Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o Brasil tem, atualmente, mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde. Esses convênios deveriam trazer mais tranquilidade e segurança para os cuidados médicos, contudo, é frequente a ocorrência de problemas com a operadora, o que leva o consumidor a iniciar um processo contra plano de saúde.

É importante saber como agir diante de conflitos, como nos casos em que o convênio deixa de cumprir alguma cláusula contratual. Nesses momentos, é comum que surjam algumas dúvidas sobre as ações contra essas empresas. Por isso, trouxemos, neste post, repostas para 6 questões frequentes sobre esse assunto. Confira!

1. Quais são os motivos que geram um processo contra o plano de saúde?

Existem muitas razões para processar o convênio médico. Muitas operadoras não respeitam os direitos dos usuários, o que ocasiona prejuízos. Entre as principais causas para ingressar com uma ação estão:

  • negativas para realização de exames e procedimentos;
  • não disponibilização de próteses;
  • reajustes abusivos das mensalidades;
  • expulsão de idosos do plano;
  • negativas para utilização de alguns materiais cirúrgicos;
  • cancelamento inesperado da apólice;
  • descredenciamento de hospitais sem aviso prévio;
  • não cobertura de tratamentos mais complexos;
  • não disponibilização de atendimento home care;
  • não cobertura de ambulância para locomoção de pacientes.

2. Como exigir as coberturas da operadora?

É comum que os planos justifiquem que o procedimento não consta do rol obrigatório de cobertura da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que é uma lista de procedimentos, medicamentos e consultas que devem ser cobertas por eles. Contudo, essa lista não exclui a possibilidade de custeio de outros tipos, pois quem determina o melhor método de diagnóstico ou tratamento é o médico.

Nesses casos, as operadoras podem ser obrigadas a cobrir itens que não constam no rol. Caso recusem, o consumidor pode conseguir a cobertura por uma ação contra o plano de saúde, em que questionará na justiça.

3. A quem recorrer em caso de problemas com o plano?

Em caso de negativa, pode ser necessário ingressar com uma ação contra o convênio e, para isso, é muito importante contar com uma assessoria jurídica. Quando o plano nega procedimentos, é preciso procurar um advogado o mais breve possível.

Embora casos simples possam ser resolvidos com ações no Juizado Especial, existem situações mais complicadas que exigem a realização de perícia ou outro ato processual mais complexo. Nesses casos, as ações não podem ocorrer nos juizados, e somente um profissional poderá decidir qual o melhor meio de requerer os direitos na justiça.

4. Quais são os documentos necessários para dar entrada na ação?

Para entrar com o processo contra o plano, é preciso apresentar alguns documentos obrigatórios:

  • identidade;
  • CPF;
  • comprovante de residência;
  • carteira do convênio;
  • comprovante de quitação das mensalidades;
  • contrato assinado;
  • guias de exames com negativa do convênio;
  • e-mails trocados com a operadora de saúde ou número dos protocolos de atendimento telefônico;
  • laudos de exames recentes;
  • relatórios médicos que comprovem a doença e a necessidade de procedimentos;
  • recibos de pagamento de despesas médico-hospitalares e prontuário médico-hospitalar, para pedidos de ressarcimento.

5. Como funciona a ação?

Em geral, são processos que tramitam de modo mais rápido do que os demais, pois envolvem questões relacionadas à saúde e à vida de pacientes. Além disso, usualmente, é feito um pedido de liminar ao dar entrada na ação.

Por meio desse requerimento, é solicitada a tutela antecipada de parte do pedido com o objetivo de evitar que uma eventual demora para a decisão final resulte em um prejuízo irreparável ao autor. Por norma, o juiz analisa a liminar em até 48h da solicitação.

6. Como encontrar um bom profissional para auxiliar na demanda?

Os abusos cometidos pelas operadoras são passíveis de ação judicial e, para isso, é fundamental contar com profissionais experientes no setor e aptos a obter as melhores condições para o cliente. Um advogado eficiente sabe orientar e aconselhar quanto às formas de resolver esses problemas. Nesse sentido, é importante escolher um escritório de advocacia especializado em demanda de planos de saúde ou defesa do consumidor.

São diversos motivos que levam os beneficiários a entrarem com um processo contra plano de saúde. Independente da causa, é importante saber o que esperar dessa relação de consumo. Por isso, contar com a assessoria de um bom profissional do ramo possibilita que o consumidor conheça sobre os direitos relativos a essa prestação de serviço.

Gostou das dicas? Agora que você tirou algumas dúvidas sobre ações contra convênios, veja como o escritório Cabral Advocacia pode ajudar você em questões de direito do consumidor!